تصاب الكليتان وما يتصل بهما في الجهاز البولي باضطرابات تؤثر على وظائفهما الحيوية في جسم الإنسان.. وهو ما يرجع إلى أسباب عدة منها أن الكلية ترشح يوميًا حوالي ١٨٠ لترًا من الدم ومن ثم تكون معرضة أكثر للمواد الضارة, كما أنها من الأعضاء الفعالة بالجسم التي تحتاج لكمية أكبر من الأكسجين وبالتالي تتأثر سريعًا بقلة الأكسجين, كما تعرضها عمليات الإخراج والامتصاص والتصفية للإصابة أكثر من غيرها من أعضاء الجسم.
إن التغذية العلاجية في أمراض الكلى تهدف إلى تخفيف العبء الإخراجي عليها بتحديد المواد البروتينية التي تؤدي إلى تراكم المخلفات النيتروجينية. ونتيجة لانخفاض قدرتها الإفراغية يتم أيضًا تحديد السوائل وأملاح الصوديوم والبوتاسيوم، أو تعويض المواد التي يفقدها الجسم بنسب أعلى نتيجة للمرض، مع المحافظة على الحالة الغذائية العامة للمريض.
وللوصول إلى هذا الهدف يتم تحوير الغذاء في أحد أو كل العناصر الآتية: البروتينات والصوديوم والبوتاسيوم وكمية السوائل والفيتامينات. ويتوقف العلاج الغذائي للمريض على طبيعة الاضطرابات التي تحدث في وظيفة الكليتين وشدتها.
التهاب الكلوة الحاد
يحدث «التهاب الكلوة الحاد، Acute Nephritis» عادة بين الأطفال والشباب، في صورة التهاب في الحويصلات الكلوية التي تفرز البول، فيظهر الدم والبروتين في البول بدرجات متفاوتة، ووذمة Edema، وارتفاع ضغط الدم، واحتباس الصوديوم والبوتاسيوم والنواتج النيتروجينية في الجسم، ويقل حجم البول. وعادة يشفى المريض تمامًا في حدود ثلاثة أسابيع، ولكن قد يستمر التدهور في وظيفة الكلى محدثًا فشلًا كلويًا مزمنًا.
وتشمل المضاعفات الرئيسة لمرضى المتلازمة الكلائية، سوء التغذية الناتج عن عوز البروتين والطاقة والعدوى وأمراض تخثر الدم وانسداد في أوعية الأرجل أو الرئة نتيجة وجود جلطة، وزيادة تصلب الشرايين. ومعظم هذه المضاعفات مشابه لسوء التغذية. وفي حالة تدهور حالة المريض إلى فشل كلوي تظهر مضاعفات أخرى.
وهناك عدة أسباب لحدوث التهاب الكلوة الحاد أهمها الإصابة بالميكروبات العنقودية، والاستعمال الطويل لبعض الأدوية مثل بعض مسكنات الألم وبعض المضادات الحيوية، والتسمم بالعناصر الثقيلة كالزئبق أو الرصاص، أو وجود أمراض وعائية دموية في الكلى مثل تصلب الشرايين الكبيرة أو المتوسطة والصغيرة بالكلى، أو نتيجة انسداد في أحد الأوعية الكلوية بسبب وجود جلطة دموية.
ويعتمد النظام الغذائي والتوصيات الغذائية في هذه الحالة على ضرورة المحافظة على الحالة الغذائية لجسم المريض طبيعية ما أمكن لتحسين فرص شفائه، وعدم تحديد نسبة البروتين وعنصر البوتاسيوم في الطعام ما لم تحدث زيادة ملحوظة في نسبة اليوريا Urea أو زيادة تركيز البوتاسيوم في الدم،
وتحدد البروتينات إلى 40 جرامًا في اليوم، ويتم تحديد الصوديوم في حالة الوذمة في الجسم إلى حين اختفائها، كما تحدد كمية السوائل التي يشربها المريض تبعًا لحجم البول، وتعطى في حدود نصف لتر يوميًا مضافًا إليه حجم البول الخارج في اليوم السابق، عندما تحدث زيادة ملحوظة في نسبة اليوريا أو في معدل البوتاسيوم في الدم.
ويستلزم الدور الحاد، الذي يتخلله غثيان وفقدان الشهية، أن يكون الغذاء خلال الأيام الأولى مؤلفًا من سوائل حتى لا يزيد حجم الكلى عن المستوى المحدد للمريض، ويمكن إضافة 200 جرام من السكر يوميًا لهذا الغذاء لزيادة الطاقة الغذائية حتى لا يبدأ المريض في استنفاد بروتينات أنسجته.
وبعد بضعة أيام ينخفض ضغط الدم ويتحسن سريان البول وبذلك يمكن زيادة البروتينات تدريجيًا مع تقدير نسبة اليوريا في الدم، ويستمر تحديد الملح ما دامت الوذمة موجودة، ويوزن المريض يوميًا لتتبع هبوط الأورام أو زيادتها.
الفشل الكلوي الحاد
في «الفشل الكلوي الحاد، Acute Renal Failure» يحدث نقص مفاجئ في معدل الترشيح الكلوي، وتختلف درجة القصور الوظيفي في كليتي المريض من عجز خفيف الشدة إلى شديد جدًا. كما يتميز بانخفاض مفاجئ في «معدل الترشيح الكبيبي، GFR- وهو معدل تنقية بلازما الدم من بعض نواتج التمثيل الغذائي عند مرورها بكبيبات الكلى»، ومن ثم يحدث انخفاض في الناتج من البول.
وكنتيجة لفشل الوحدات الوظيفية في الكلى يحدث تغير في مكونات البول والدم تشمل:
– تجمع فضلات التمثيل الغذائي: عندما تفشل وظيفة الكلى يحدث تجمع لنواتج مركبات النتروجين في الدم وتشمل اليوريا، والكرياتين، وحمض اليوريك.
– ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم، نتيجة عدم مقدرة الكلى على طرحه في البولة، وهو ما قد يؤدي إلى هبوط مفاجئ للقلب.
– تغير في حجم الدم: في بداية الإصابة بالفشل الكلوي الحاد لا يكون بمقدور الكلى طرح السوائل فيحدث ارتفاع شديد في ضغط الدم قد يؤدي، خصوصًا في المسنين، إلى وذمة في الرئة.
– ظهور أعراض إكلينيكية: تجمع المواد السامة في الدم يؤدي إلى الإصابة بأعراض تشمل جميع أعضاء الجسم فيحدث نزيف مرئي على الجلد، وأحيانًا في الجهاز الهضمي، وفي الحالات الحرجة قد يحدث تشنجات وإغماء.
ويحدث الفشل الكلوي الحاد نتيجة عدة أسباب، أهمها هبوط في الدورة الدموية والقلب نتيجة فقدان كمية كبيرة من الدم أثناء العمليات الجراحية أو الجروح، أو بسبب جفاف شديد في الجسم، حيث تقل كمية الدم التي تصل إلى الكلى عن المستوى الطبيعي وكذلك كمية الدم المرشح وكمية البول الناتج، أو بسبب انسداد في المسالك البولية كما يحدث في حالة تضخم البروستاتا الحميد أو سرطان المثانة أو البروستاتا، أو نتيجة إصابة الكلى بالعدوى الحادة، أو الإفراط في استعمال بعض المضادات الحيوية التي تحدث تلفًا لخلايا الكبد، أو التعرض لبعض السموم.
وتشتمل التعديلات الغذائية عمومًا ما يلي:
– السعرات الحرارية: لا يحصل مريض الفشل الكلوي الحاد عادة على كفايته من السعرات الحرارية، وهذه تختلف الحاجة إليها تبعًا لدرجة ارتفاع التمثيل الغذائي بالجسم. وعادة ما تكون بين 30 إلى 50 سعرًا حراريًا لكل كيلوجرام من وزن الجسم يوميًا بحيث تكفي احتياجات المريض.
وعندما لا يستطيع المريض تناول الطعام بالفم يتم بالتغذية الأنبوبية عن طريق الجهاز الهضمي. أما المرضى الذين يعانون مشكلات بالجهاز الهضمي، فيتم تغذيتهم عن طريق التغذية الوريدية الكاملة.
ويجب مراقبة مستوى الجلوكوز بالدم عند هؤلاء المرضى، حيث يوجد مقاومة لفعل الأنسولين بالجسم نتيجة لعملية الهدم المصاحبة للمرض.
– البروتينات: تعتمد كميتها على مدى كفاءة الكلى ومعدل التمثيل الغذائي، وعلى الحالة الغذائية للمريض. وعمومًا يحتاج المريض الذي لا يتم له غسيل كلوي من 0.6 إلى 1.0 جرامًا لكل كيلوجرام من وزنه يوميًا. ومراعاة المضاعفات الخاصة بنقص البروتين والتي تشمل تأخير التئام الجروح، والعدوى، ووهن العضلات، والتوازن النتروجيني السالب «يقصد به الفرق بين النتروجين المتناول في الغذاء ومجموع النتروجين الخارج في البول والبراز، ويكون توازن النتروجين متعادلًا إذا كان الخارج والداخل متساويان. وإذا كان النتروجين الخارج أقل من النتروجين الداخل يكون توازن النتروجين موجبًا. وإذا كان النتروجين الداخل أقل من النتروجين الخارج يكون التوازن سالبًا». وهذه المضاعفات كثيرًا ما تصاحب مريض الفشل الكلوي الحاد وقد تمثل خطورة على صحته وحياته.
وفي حالة المريض الذي يتم له غسيل كلوي، يعطى له البروتين بحرية أكثر، فمن حوالي 1.1 إلى 2.5 جرامات من البروتين لكل كيلوجرام من وزن الجسم، وتعتمد النسبة على نوع الغسيل الكلوي.
– السوائل: كمية السوائل المتناولة يجب أن تساوي كمية البول المفرزة بالنسبة للمريض، مع إضافة 500 ميليمتر لتعويض ما يفقد نتيجة العرق والتبرز والتنفس. ويجب زيادة السوائل إذا كان المريض يعاني ارتفاع درجة الحرارة أو إسهالاً أو قيئًا. وتخفيض السوائل إذا كان المريض يعاني احتباس البول. وفي حالة تناول مدرات البول يتم زيادة المتناول من السوائل.
– الإلكترونيات، «المنحلات، Electrolytes- وهي أملاح تنحل في الماء إلى وحدات تحمل شحنات كهربية يطلق عليها أيون. قد تكون الشحنة الكهربية سالبة أو موجبة، مثل الصوديوم والكلور والبوتاسيوم، وتساعد هذه المواد في تنظيم السوائل داخل الجسم وفي نقل الإشارات العصبية والانقباضات العضلية». ويجب ألا تزيد كمية الصوديوم اليومية عن 500 إلى 1000 مليجرام في حالة قلة كمية البول، وقد تزيد الكمية في حالة تناول مدرات البول للعلاج، والشيء نفسه بالنسبة للبوتاسيوم، ويحدد إلى أقل من 2 جرام يوميًا في حالة قلة كمية البول، ومع استعمال مدرات البول تزيد الكمية وربما يحتاج إلى تناول مستحضرات صيدلانية من البوتاسيوم.
قصور كلوي مزمن
القصور الكلوي المزمن هو مرحلة نهائية لإصابة الكليتين بكثير من الأمراض التي تؤثر سلبيًا على عملهما، وتحدث في جسم المريض تغيرات كيموحيوية تشمل اضطراب تركيز أيون الأيدروجين وخللًا في الاتزان المائي والعناصر المعدنية فيه، بالإضافة إلى ارتفاع مستوى البولة في الدم تكون مسئولة مع بعضها عن ظهور أعراضه الصحية. ويصاحب حالات كثيرة من القصور الكلوي المزمن ارتفاعًا في ضغط الدم الشرياني يزيد من تفاقم شدته وحدوث هدم شديد في جسمه.
إن المريض لا يستطيع أحيانًا تناول طعامه نتيجة شكواه من الغثيان والقيء الناشئين عن حدوث حالة التسمم بالبولة واستعماله الأدوية والإحباط النفسي والإجهاد الناشئين عن هذا المرض، بالإضافة إلى ما تسببه القيود الغذائية المفروضة على طعام المريض، ويتطور في أحوال كثيرة في خلايا جسمه حالة مقاومة نسبية لهرمون الأنسولين تقلل قدرتها على الاستفادة من سكر الغلوكوز، وتسرع عملية تحويل البروتين في الأنسجة العضلية في جسمه إلى سكر.
وفي هذه الحالة، يعاني المريض شعورًا بضعف في جسمه وقلة شهيته للطعام وغثيان وقيء وحكة جلدية واعتلال عصبي واضطرابات عقلية. ويحدث فتور الوعي أو الغيبوبة في مراحل متقدمة من هذا المرض.
ويفيد العلاج الغذائي لمرضى القصور الكلوي المزمن الذين لا يحتاجون إلى عملية الغسيل بالكلية الصناعية أو الغسيل البريتوني في الوقاية من ظهور حالة نقص غذائي في جسم المريض والمحافظة على الحالة الغذائية للأطفال وسواهم بتوفير مقادير كافية من البروتين والسعرات الحرارية والفيتامينات والأملاح المعدنية لهم. والإقلال من حدة تركيز البولة في مصل الدم عن طريق التحكم بالمقدار المأخوذ من البروتين في طعام المريض والمحافظة ما أمكن على حالة الاتزان الآزوتي في جسمه.
ويفيد ضحايا هذا المرض اتباع الإرشادات الغذائية التالية:
– يقرر الطبيب درجة القيود المفروضة على كمية البروتين المطلوبة في طعام المريض بعد معرفته معدل التصفية الكرياتينية للكليتين «C.C.R». ويمكن للمريض تناول الأغذية النشوية ذات المحتوى المنخفض من البروتين كالعسل والمربيات وشراب الفواكه والزيوت النباتية.
– تتحدد درجة القيود المفروضة على الملح والصوديوم في طعام المريض حسب حالته الصحية، لأن القصور الكلوي تصاحبه اضطرابات في معدل احتفاظ خلايا الجسم بعنصر الصوديوم وطرحه خارجها.
– ويقرر الطبيب وضع قيود على عنصر البوتاسيوم في طعام المريض أو عدمه. ويوجد البوتاسيوم بوفرة في ثمار البرتقال والبطاطس والتمر والشمام والبرقوق والزبيب والموز. وفي معظم الأحيان يفرض الطبيب قيودًا شديدًة على وجود هذا العنصر في طعام المريض عندما يكون في المرحلة النهائية للقصور الكلوي.
– حصول المريض على مصادر كافية من عنصر الكالسيوم وفيتامين د في طعامه أو مستحضراتهما الصيدلانية تفاديًا لحدوث أمراض أيضية في العظام والتي يشير ظهورها بين ضحايا القصور الكلوي المزمن فيسبب هذا المرض قصورًا في تحويل فيتامين د إلى حالته النشطة الفعالة في الجسم.
– قد تفرض قيود على وجود الأغذية الغنية بالفوسفور في طعام المريض تفاديًا لارتفاع مستواه في دمه المصحوب بقلة امتصاص عنصر الكالسيوم في أمعائه. وعند فرض قيود غذائية شديدة على طعام المريض يجب حصوله على مستحضرات دوائية لجميع الفيتامينات ما عدا فيتامين أ.
الغسيل بالُكلية الصناعية:
تزداد شدة حالة سوء التغذية لمرضى القصور الكلوي المزمن عند اعتمادهم على غسيل الدم بـ «الكلية الصناعية، hemodialysis»، ويفقد الجسم خلالها مزيجًا من الحموض الأمينية والببتيدات والبروتينات وسكر الجلوكوز وعناصر معدنية وفيتامينات ذائبة في الماء ومركبات أخرى. ويتراوح الفقد من 6 إلى 10 غرامات من الحموض الأمينية في ماء كل جلسة غسيل. وتزداد الكمية المفقودة عند استعمال عملية الغسيل البريتوني يكون معظمها في صورة ألبيومين. ويفيد مرضى القصور الكلوي المزمن عند لجوئه إلى الغسيل بالكلية الصناعية أو الغسيل البريتوني اتباع النصائح التالية:
– شرب أحجام معينة من السوائل يحددها الطبيب المعالج. والحصول يوميًا على غرام واحد من البروتين لكل كغم من وزنه، ويزداد إلى 1.5 غم عند استعماله الغسيل البريتوني.
– أن تكون معظم البروتينات في طعامه حيوانية المصدر لارتفاع قيمتها الحيوية كاللحوم والأسماك والدواجن واللبن والبيض وضمن المقادير المحددة في الحمية الغذائية المقررة، والابتعاد عن تناول الأغذية الغنية بالبروتينات ذات المصدر النباتي كبذور البقول والخبز المصنوع من حبوب القمح الكامل «الخبز الأسمر» واستبداله بالخبز الأبيض والنشا والسميد المطبوخين مع السكر.
– تناول الزيوت النباتية لمساعدتها في توفير احتياجات الجسم الغذائية من الدهون بدلًا من الدهون الحيوانية والسمن الحيواني.
– يحدد الطبيب درجة تقييد الملح في طعام المريض، ويفضل تجنب تناول الأغذية المملحة كالمخللات والأسماك المملحة والمكسرات والأجبان زائدة الملوحة.
– الحصول على المصادر الغذائية لعنصري الكالسيوم والحديد وفيتامين د ومجموعة فيتامينات ب المركب وفيتامين ج أو مستحضراتها الدوائية إذا قرر الطبيب ذلك تفاديًا لحدوث أعراض نقصها في جسم المريض.
– يؤدي ارتفاع مستوى عنصر الفلور في مصل دم المريض إلى زيادة حدة أمراض عظامه، لذا يستعمل في عملية الغسيل بالكلية الصناعية ماء خال منه.
– يصاحب استخدام مريض القصور الكلوي المزمن الأدوية المضادة للحموضة المحتوية على عنصر الألمنيوم مثل أيدروكسيد الألمنيوم فترة طويلة إلى تجمع هذا العنصر في جسمه وخاصة في مخه وحدوث اعتلال دماغي، ويفيد في ذلك استبعاد الأغذية الغنية بهذا العنصر من طعامه.
– فرض قيود على وجود عناصر البوتاسيوم أو الصوديوم أو الفوسفور أو اثنين منها أو أكثر في طعام المريض عندما تتطلب الحالة الصحية ذلك بالابتعاد عن تناول الأغذية التي يرتفع مستواها فيها.
ويصاحب حدوث القصور الكلوي المزمن ظهور مشكلات ترتبط بالتغذية تشمل ارتفاع مستوى دهون الدم للمريض، ويفيد فيها اتباع الإرشادات الخاصة بعلاجها الغذائي والدوائي. وظهور حالة عدم تحمل سكر الجلوكوز في جسم المريض. وحدوث أمراض في العظام مثل حثل عظمي كلوي ولين العظام. وظهور حالات سوء التغذية نتيجة نقص البروتين أو عنصر الحديد في جسم المريض.
دخالد المدني
